为进一步规范定点医药机构与医药服务行为,重拳打击欺诈骗保得行为,按照相关文件要求,12月31日,九江市医疗保障局就专项检查及专项治理“回头看”中,发现的部分基层医疗机构医保违规典型案例及处理情况进行全市通报。警示医保定点医疗机构自觉遵守法律法规,共同维护医保基金安全。

  一、柴桑区新塘乡中心卫生院超范围使用限制用药、分解收费、过度检查案

  经查,新塘乡中心卫生院存在超限制用药、分解收费、过度检查及化验等违规行为。根据《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定,给予追回违规基金165998.55元,并对院长约谈的处理。

  二、柴桑区城子镇龙江湖村卫生室串换药品案

  经查,城子镇龙江湖村卫生室存在串换药品违规行为。根据《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》、《村卫生室管理办法》等相关规定,给予追回违规基金1000元,并处两倍罚款2000元,同时对负责人约谈的处理。

  三、瑞昌市南阳乡严坂村卫生所套用他人社保卡案

  经查,南阳乡严坂村卫生所存在套用他人医保卡进行门诊统筹结算、多收费以及收费不规范等违规行为。根据《瑞昌市医疗保障局基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,给予追回违规基金4747.87元;其中对套用他人医保卡进行门诊统筹结算的违规费用1169.27元处以五倍罚款计5846.35元;对超标准多收费的违规费用3329.6元处以两倍罚款计6659.2元,同时约谈法人,在全市进行通报的处理。

  四、瑞昌市湓城兵马垄社区卫生服务站串换诊疗项目案

  经查,湓城兵马垄社区卫生服务站存在串换诊疗项目纳入门诊统筹结算违规行为。根据《瑞昌市医疗保障局基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,给予追回违规基金3615.46元;并处以五倍罚款18077.3元,同时暂停医保资格,直至整改到位。

  五、湖口县大垅乡芦岭村卫生室串换药品案

  经查,大垅乡芦岭村卫生室存在串换药品违规行为。根据《社会保险法》、《湖口县基本医疗保险2020年定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,给予追回违规基金593元,并处五倍罚款2965元;同时约谈主要负责人的处理。

  六、经济开发区永安村卫生所串换药品案

  经查,经开区永安村卫生所存在串换药品等违规行为。依据《社会保险法》、《九江经济技术开发区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关规定,给予追回违规基金1911元,并处以2倍罚款3822元,共计5733元;同时约谈负责人的处理。

  七、经开区城西港安置小区社区卫生服务站自设收费项目案

  经查,经开区城西港安置小区社区卫生服务站存在超标准收取治疗费且自立收费项目等违规行为。依据《社会保险法》、《九江经济技术开发区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定,给予追回违规基金555.25元,并处2倍罚款1110.5元的处理。

  八、永修县中心村卫生室串换药品案

  经查,永修县中心村卫生室存在分解处方、串换药品等违规行为。根据《永修县门诊统筹定点服务协议》、《村卫生室管理办法》相关规定,给予追回违规基金480.18元,并处2倍拒付960.36元,同时限期整改的处理。

  九、永修县永北村卫生室虚开处方案

  经查,永北村卫生室存在虚开处方违规行为。根据《永修县门诊统筹定点服务协议》、《村卫生室管理办法》相关规定,给予追回违规基金1534元,并处2倍拒付3068元,同时限期整改的处理。

  十、共青城苏家垱乡竹林村卫生所伪造处方案

  经查,苏家垱乡竹林村卫生室存在伪造处方、药品管理不规范等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定,给予追回违规基金596.96元,并处2倍罚款1193.92元,同时扣减该医疗机构本年度服务协议考评分5分,限期整改的处理。

  十一、共青城苏家垱乡桥浦村卫生室伪造处方案

  经查,苏家垱乡桥浦村卫生室存在伪造处方、药品管理不规范等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定,给予追回违规基金2501元,并行政处罚5002元,同时扣减该医疗机构本年度服务协议考评分5分,限期整改的处理。

  十二、共青城泽泉乡关帝庙村卫生室伪造处方案

  经查,泽泉乡关帝庙村卫生室存在伪造处方、连日处方、药品管理不规范等违规行为。依据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定,给予追回违规基金2484.94元,并处2倍罚款4969.88元,同时扣减该医疗机构本年度服务协议考评分5分,限期整改的处理。

  来源:九江市医疗保障局